Kwalifikacja i przygotowanie pacjenta do leczenia: Standardy leczenia hemodializami: Kryteria oceny adekwatności zabiegów hemodializ: Organizacja i prowadzenie ośrodka hemodializy:

Kwalifikacja i przygotowanie pacjenta do leczenia
Zabieg hemodializy (HD) - definicja
Dializa pozaustrojowa - zabieg wykonywany przy użyciu dializatora zawierającego błonę półprzepuszczalną, w którym dzięki dyfuzji, osmozie i konwekcji przez tę błonę dochodzi do wymiany pomiędzy osoczem a płynem dializacyjnym wody oraz rozpuszczalnych w niej substancji. Celem zabiegu jest usunięcie produktów katabolizmu białek (endogennych toksyn o małej i średniej masie cząsteczkowej) i/lub toksyn egzogennych oraz wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Podstawowe wskazania do HD to niewydolność nerek, przewlekła i ostra, oraz zatrucia egzogenne toksynami rozpuszczalnymi w wodzie (w tym lekami). Przebieg zabiegu jest kontrolowany przez monitor hemodializy ("sztuczna nerka").

Leczenie hemodializami - definicja
Leczenie hemodializami (hemodializo terapia) to łączenie wielokrotnie powtarzanych zabiegów hemodializ z leczeniem substytucyjnym, dietetycznym, farmakologicznym oraz rehabilitacją psychiczną, społeczną i zawodową. Za pacjenta przewlekle leczonego (hermo)dializami uznaje się pacjenta, u którego rozpoczęto wykonywanie powtarzanych zabiegów hemodializ w celu długotrwałego zastępowania nieodwracalnie wygasłej czynności wydalniczej nerek. Za pacjenta w kolejce do dializ uznaje się pacjenta z wytworzonym dostępem naczyniowym lub otrzewnowym, u którego z różnych powodów leczenie dializami odroczono.

Cel leczenia
Celem leczenia hemodializami (HD), tak jak i dializą otrzewnej (PD), jest zapewnienie odpowiedniej jakości życia pacjentom z niewydolnością nerek, ostrą lub przewlekłą. Definiowanie leczenia dializami jako terapii zapewniającej wyłącznie przeżycie pacjenta jest błędem. Celem każdego zabiegu hemodializy jest przywrócenie zbliżonej do prawidłowej homeostazy płynów ustrojowych poprzez usunięcie wody i rozpuszczonych w niej substancji o niskim i średnim ciężarze cząsteczkowym oraz dostarczenie do organizmu związków, jonów i cząsteczek niezbędnych dla wyrównania niedoborów (zwłaszcza związków buforujących i jonów nie organicznych).

Przeciwwskazania do leczenia i zaniechanie leczenia
Przeciwwskazaniami do rozpoczęcia leczenia (hemo)dializami są jedynie ostatnie stadium choroby nowotworowej oraz głębokie i nieodwracalne zaburzenia świadomości. Wiek, nawet powyżej 80 r.ż., nie jest przeciwwskazaniem do leczenia dializami. O zaniechaniu leczenia dializami może zadecydować jedynie sam pacjent, a w przypadku jego niepoczytalności odpowiednio kompetentna komisja po przeprowadzeniu rozmowy z rodziną pacjenta lub jego prawnym pełnomocnikiem. Obrady takiej komisji powinny być protokołowane. Rozpoczęcie leczenia Leczenie hemodializami rozpoczyna się ze wskazań klinicznych lub biochemicznych. Leczenie to należy rozpocząć w sposób planowy, co oznacza, że pacjenci z niewydolnością nerek powinni być (współ)leczeni przez nefrologów. Leczenie (hemo)dializami należy rozpoczynać na tyle wcześnie, by nie doprowadzić do ciężkich narządowych powikłań mocznicy. Powikłań tych jest tym mniej, im wcześniej pacjent z niewydolnością nerek znajdzie się pod opieką nefrologa. Pacjenci tacy dłużej są leczeni wyłącznie zachowawczo, później rozpoczynają leczenie nerkozastępcze, mają lepsze rokowanie co do długości życia, a leczenie ich jest mniej powikłane i tańsze. Za początek leczenia (hemo)dializami uznaje się datę pierwszej (hemo)dializy wykonanej z intencją przewlekłego, powtarzanego wyrównywania homeostazy. Jeśli jednak po początkowym okresie leczenia nerkozastępczego czynność nerek spontanicznie się poprawi, to wykonane zabiegi traktuje się na równi z leczeniem zaostrzenia przewlekłej niewydolności nerek. Wybór hemodializy jako metody leczenia nerkozastępczego W każdym momencie leczenia przewlekłymi hemodializami, także w chwili podejmowania decyzji o rozpoczęciu przewlekłej dializoterapii, pacjent powinien mieć zapewnioną możliwość zmiany tej metody na DO (CADO lub ADO), gdyż rokowanie co do życia przy obu metodach jest podobne, a koszty leczenia porównywalne. Każdy pacjent przewlekle leczony (hemo)dializami powinien być zgłoszony do leczenia przeszczpieniem nerki, o ile tylko nie ma lekarskich przeciwwskazań lub nie zgłasza sprzeciwu.Każdy pacjent leczony przeszczepieniem nerki lub dializami otrzewnej musi mieć zapewnioną możliwość zamiany tej metody na leczenie hemodializami, jeśli leczenie dotychczasową metodą okaże się z jakichkolwiek powodów niemożliwe lub nieskuteczne. Wybór metod wysokoefektywnych Związki o średniej i dużej masie cząsteczkowej, jak beta 2 mikroglobulina (jedyna znana toksyna mocznicowa o udowodnionej patogenności) mogą być efektywnie usuwane jedynie przy użyciu dializatorów high-flux w dializach wysokowydajnych (high-flux HD, HF i HDF). Ponieważ produkcja beta 2 mikroglobuliny jest stymulowana nie tylko przez błony o małej biozgodności (kuprofan), ale i endotoksyny płynu dializacyjnego, w zabiegach tego typu należy używać wyłącznie ultraczystej wody. Podstawowe wskazania do dializ wysokowydajnych to nasilony katabolizm (np. utrata ciężaru ciała, duża masa mięśniowa), zbyt mała kliniczna skuteczność standardowej hemodializy, planowane wieloletnie leczenie hemodializami (np. z powodu obecności przeciwwskazań do przeszczepienia nerki u osoby młodej lub braku zgody na takie leczenie), częste powikłania śróddializacyjne.

Standardy leczenia hemodializami
W przewlekłym leczeniu hemodializami zabiegi HD należy wykonywać co najmniej 3 razy w tygodniu. Jedynie w przypadku dobrze zachowanej resztkowej czynności nerek (GFR 5-10 ml/min.) i/lub trudności z dotarciem do ośrodka dializ można wykonywać 2 zabiegi w tygodniu. W tym ostatnim przypadku szczególnie istotne jest troskliwe monitorowanie stanu odżywienia i wydializowania. Praktyka zwiększania dostępności ośrodka przez zmniejszenie częstości zabiegów jest niedopuszczalna. U każdego pacjenta może zaistnieć konieczność wykonania dodatkowego zabiegu hemodializy ze wskazań ratujących życie (np. obrzęk płuc, hiperpotasemia, stany okołooperacyjne). Stany te nie są, z definicji, powikłaniami leczenia hemodializami i stanowią odrębne wskazanie do wykonania procedury. Ponadto niektórzy pacjenci mogą wymagać rutynowo wykonywania 4 zabiegów tygodniowo (np. w ciężkiej niewydolności serca), a nawet dializ codziennych. Tygodniowy czas trwania zabiegów hemodializ u pacjenta nie powinien być krótszy niż 12 godzin, za wyjątkiem bardzo szczególnych sytuacji klinicznych. Nie należy stosować przepływów mniejszych niż 200 ml/min. krwi i 500 ml/ min. płynu dializacyjnego. Leczenie ostrej niewydolności nerek wymagać może wykonywania hemodializ codziennie lub wdrożenia metod ciągłych .
Leki podawane standardowo w czasie hemodializ
" Antykoagulanty (heparyny nieoczyszczane i frakcjonowane, np. Fragmin).
" Erytropoetyna
" Żelazo
" Desferal (u pacjentów z przewlekłym zatruciem glinem lub hemochromatozą)

Leki podawane standardowo między hemodializami
" Kwas foliowy
" Wit. B12
" Karnityna
" Leki wiążące fosforany (w tym żywice, np. RenaGel)
" Wit. D3 i analogi (w niektórych wypadkach mogą być podawane dożylnie w czasie hemodializ)


Sposoby minimalizacji powikłań śróddializacyjnych
1. Unikać zbyt szybkiej ultrafiltracji (wskazane użycie monitora zmian objętości krwi krążącej).
2. W przypadku konieczności intensywnej ultrafiltracji stosować izolowaną lub sekwencyjną ultrafiltrację.
3. Zwiększyć stężenie sodu w płynie dializacyjnym (ew. modelowanie stężenia sodu).
4. Obniżyć temperaturę płynu dializacyjnego.
5. Wyrównać niedokrwistość.
6. Wpłynąć na zmianę zachowań pacjenta.

Sposoby minimalizacji powikłań hemodializoterapii
1. Używać biozgodnych błon dializacyjnych.
2. Rygorystycznie przestrzegać monitorowania dostarczonej dawki hemodializy.
3. Rygorystycznie przestrzegać przepisów dotyczących reutylizacji dializatorów.
4. Monitorować stopień odżywienia pacjenta (zwłaszcza podaż kalorii i białek) oraz adekwatność dializ (zwłaszcza w zakresie gospodarki wapniowo-fosforanowej i kwasowo-zasadowej);
5. Stosować suplementację żelazem, erytropoetyną i witaminami;
6. Normalizować ciśnienie tętnicze;
7. Okresowo, nie rzadziej niż co 3 miesiące, korygować optymalny ciężar ciała pacjenta.


Kryteria oceny adekwatności zabiegów hemodializ
Definicja pojęcia adekwatności hemodializ
Adekwatność dializy to łączna ocena dawki dializy wyników badań laboratoryjnych i obrazowych oraz stanu klinicznego pacjenta, w tym odżywienia i kontroli ciśnienia tętniczego.
Mierniki adekwatności hemodializ
Dawka dializy utożsamiana jest z ilością substancji o niskim ciężarze cząsteczkowym, usuwanych w danym czasie (jednego zabiegu lub tygodnia). Użytecznym markerem tych cząsteczek jest nietoksyczny mocznik. Celem leczenia hemodializami jest usuwanie substancji zarówno o niskim, jak i o średnim ciężarze cząsteczkowym. Dlatego modelowanie mocznika Kt/V jest wprawdzie najlepszym używanym obecnie, ale jedynie jednym z wielu wskaźników umożliwiających ocenę skuteczności leczenia dializami. Ponadto leczenie i stan pacjenta należy kontrolować okresowo - w regularnych odstępach.
Ważniejsze kryteria oceny adekwatności hemodializ
Niedokrwistość Należy za wszelką cenę unikać przetoczeń krwi. Docelowe stężenie Hb u każdego chorego po 6 m-cach od rozpoczęcia programu dializ powinno, o ile nie jest to przeciwwskazane, przekraczać 11,0 g/dl. W tym celu należy uzupełnić zasoby żelaza (TSAT >20%, transferyna 200-1000 mcg/I). Szczegóły postępowania zawarto w wytycznych Specjalisty Krajowego ds. Nefrologii, DOGI-Guidelines, EBPG.
Kwasica Po trzech miesiącach od rozpoczęcia programu leczenia hemodializami każdy pacjent przed rozpoczęciem kolejnego zabiegu powinien mieć stężenie dwuwęglanów w granicach normy dla lokalnego laboratorium.
Odżywienie Podaż białka co najmniej 1,0 g/kg należnego cc/24 godz., kalorii 35 kcal/ kg należnego cc/24 godz. Stężenie albumin powinno być w granicach normy dla lokalnego laboratorium u wszystkich pacjentów po 6 m-cach od rozpoczęcia programu dializ. Może to być trudne u wegetarian i przy współistnieniu niektórych chorób.
Ciśnienie tętnicze Wydłużenie czasu dializy pozwala lepiej kontrolować ciśnienie tętnicze. Powinno ono być u pacjentów leczonych HD prawidłowe (co najwyżej 140/90 mmHg, a po 60 r.ż. poniżej 160/90 mmHg).
Potas Kontrola stężenia potasu tylko częściowo zależy od jakości pracy personelu, ponieważ tylko 50% potasu spożytego pomiędzy dializami jest usuwane poprzez dializator. Należy jednak dbać o to by dzięki współpracy pacjenta osiągać przed dializą stężenie potasu 3.5-6.5 mmol/l. Niektóre leki (ACEi, NSAID, betablokery) mogą sprzyjać hiperkaliemii.
Wapń Stężenie wapnia zjonizowanego (lub wapnia całkowitego skorygowanego ze względu na stężenie albumin w osoczu) w granicach normy dla lokalnego laboratorium.
Fosforany Stężenie fosforanów przed dializą 1,2-2,0 mmol/l
Parathormon iPTH (intact hormone assay) 2- 3 ponad górną granicę normy w lokalnym laboratorium 130-210 /ml .

Organizacja i prowadzenie ośrodka hemodializy
Ośrodek/oddział hemodializ - definicja
Kompleks pomieszczeń przeznaczony do leczenia hemodializami chorych z niewydolnością nerek - schyłkową i ostrą. Ponieważ pacjenci dializowani przewlekle miewają wskazania do wykonania dodatkowej dializy w trybie pilnym, każdy ośrodek musi mieć możliwość wykonania zabiegu HD przez 24 gotiz./dobę przez 365 dni w roku. Minimalne standardy lokalowe
Lokalizacja na terenie szpitala lub poza, wysokość minimum 300 cm, bez barier architektonicznych dla chorych z uszkodzeniami narządu ruchu, o powierzchni min. 12 mz na 1 stanowisko; zmywalne ściany w pokojach zabiegowych i salach dializ; zalecane osobne pomieszczenia dla HBs (+), wydzielone stanowiska dla HCV (+).

Pomieszczenia dla pacjentów
Poczekalnia, szatnia z osobnymi szafkami dla pacjentów HBV(+) i HBV(-), jadalnia z punktem przygotowania płynów, sanitariaty dla chorych osobne dla pacjentów HBV(-) i HBV(+).
Pomieszczenia dla personelu
Pokój lekarski, pomieszczenia socjalne, w tym szatnia z osobnymi szafkami na odzież wierzchnią i służbową, sanitariaty (umywalki, prysznice, ubikacje).
Pomieszczenia techniczne
Stacja uzdatniania wody, pokoje reutylizacji, pokój napraw i konserwacji sprzętu, apteczka oddziałowa (może być wydzielona w jednym z pomieszczeń z ograniczonym dostępem dla pacjentów, o ile zostaną zachowane odpowiednie przepisy), magazyn podręczny materiałów do dializ, magazyn koncentratów i płynów infuzyjnych, magazyn środków dezynfekcyjnych, magazyn środków czystościowych, brudownik, agregat prądotwórczy (w razie braku innego zasilania awaryjnego), archiwum dokumentacji medycznej.
Pomieszczenia medyczne
Sale dializ ze stanowiskami pielęgniarskimi, pokój zabiegowy - wskazany osobny dla pacjentów HBV(+).
Standard minimalnego technicznego zabezpieczenia ośrodka hemodializ
Dwa niezależne źródła zasilania (dopuszczalny agregat prądotwórczy), tlen na stanowiskach do dializ ostrych i toksykologicznych + w butli na wózku reanimacyjnym, niezależne dwa źródła wody (lub 1 + zapas na 1 godz. pracy oddziału. Oświetlenie awaryjne. Telefon.

Standardy wyposażenia ośrodka w sprzęt medyczny i laboratoryjny
" stacja uzdatniania wody z odwróconą osmozą,
" aparaty do reutylizacji,
" chłodziarka do przechowywania reutylizowanych dializatorów,
" zestaw do intubacji,
" zestaw AMBU,
" aparat EKG,
" defibrylator z monitorem,
" ssak z podciśnieniem,
" szafki na leki,
" meble biurowe,
" aparat do analizy jonów sodu i potasu, jeśli brak dostępu do laboratorium wykonującego całodobowo oznaczenia w trybie pilnym.

Standardy wyposażenia technicznego stanowiska do hemodializ
" łóżka lub fotele z możliwością ustawienia w pozycji Trendelenburga; powierzchnia fotela i łóżka zmywalna i zdatna do dezynfekcji środkami chemicznymi (dopuszcza się stosowanie zmywalnych pokrowców na materace),
" stolik,
" lampa,